Investigația care poate scăpa un pacient de o operație inutilă la tiroidă. „Recomand celor care nu știu exact dacă un nodul la tiroidă este malign sau benign, să apeleze la această puncție-biopsie”

Pacienții cu noduli tiroidieni care au trecut prin investigații neconcludente aleg uneori să-și scoată tiroida de teama unui eventual cancer. Într-o astfel de situație a fost și un medic din Constanța, care datorită îndrumărilor primite, a ajuns să facă o investigație care a salvat-o de o operație inutilă. Ea a ajuns la dr. Emin Mammadov, medic specialist endocrinolog, cu competență în ecografie, în cadrul Rețelei de Sănătate Regina Maria, care printr-o investigație ce durează mai puțin de 1 minut, a lămurit situația. Medicul ne-a explicat pe larg cum se pune diagnosticul exact în tumorile tiroidiene.

90% din nodulii tiroidieni identificați sunt necanceroși

Nodulii tiroidieni sunt o patologie frecvent întâlnită, mai ales în cazul femeilor. Un nodul tiroidian se formează prin creșterea anormală a numărului de celule care compun tiroida. Potrivit specialiștilor de la Cleveland Clinic,circa 90% din nodulii tiroidieni identificați sunt necanceroși (benigni), cei canceroși (maligni) reprezentând între 4 și 6% din cazuri.

Procedura standard prin care un nodul tiroidian este verificat pentru a vedea dacă este sau nu malign este puncția-biopsie aspirativă cu ac fin – fine needle aspiration – FNAB. Se întâmplă însă ca rezultatul acestei analize să fie neconcludent. Adică, să nu se știe exact dacă nodulul respectiv este sau nu cancer.

„La mine, situația era incertă”

M.C. este medic în Constanța și s-a confruntat cu o astfel de situație. „În 2016, am descoperit un nodul la tiroidă. Nu am urmat însă niciun tratament, doar am ținut nodulul sub observație”, povestește pacienta. 

Câțiva ani mai târziu, în 2021, femeia a fost diagnosticată cu neoplasm de sân, stadiu incipient. „Am suferit o intervenție chirurgicală, am făcut chimioterapie, radioterapie, tratament hormonal și totul a mers bine. În toată această perioadă, a trebuit să investighez din trei în trei luni mai multe organe, inclusiv tiroida, știind că am acest nodul”, povestește pacienta.

În noiembrie 2022 i-au fost depistate trei metastaze hepatice. A urmat o nouă intervenție chirurgicală, după care, în 2023, a început iarăși toate investigațiile. În februarie 2023, a fost investigat medical și nodulul tiroidian și a rezultat că acesta nu se mărise. Urma ca femeia să meargă din nou la control, peste încă un an. „Din motive personale, nu am putut să ajung la doamna doctor Grigorov (n.r., medic endocrinolog) decât în noiembrie 2024. Dânsa mi-a făcut o ecografie și a văzut că nodulul a crescut. Mi-a spus că, din punctul dânsei de vedere, nu este vorba despre o formațiune tumorală clar malignă. Dar că trebuie să facem o puncție bioptică normală”, explică femeia.

Puncția-biopsie a fost cea standard, adică fine needle aspiration. „Și sunt mai multe stadializări. La mine a fost stadiul IV (n.r., se refera la categoria IV conform clasificării Bethesda) în care situația era incertă. În acel moment, nu știam ce să fac: să scot tiroida sau să nu o scot? Trebuie să mai spun că, în urma operației la ficat, îmi crescuse TSH-ul și luam Euthyrox de 50. Având problemele pe care le aveam, m-am gândit să nu dezvolt cumva și o tumoră la nivelul tiroidei”, subliniază pacienta.

Incertitudinea referitoare la nodulul tiroidian trebuia tranșată cumva, pentru că, în cazul în care tumora era malignă, ea trebuia extirpată.

„Și atunci dr. Grigorov m-a îndrumat către dr. Mammadov, la București, la Regina Maria, pentru o puncție-biopsie core needle. În urma acestei proceduri s-a dovedit că acea tumoră era benignă și nu era nevoie de operație”, mai spune femeia.

„Nu e bine să te grăbeşti să scoți tiroida”

Potrivit pacientei, procedura nu a fost deloc dureroasă. „Nici puncția tiroidiană cu ac fin nu a fost dureroasă. Ambele mi-au fost făcute sub ghidaj ecografic. Diferenţa este că, prin puncția core needle, se poate pătrunde mai adânc în tumoră și se poate obține o cantitate de țesut care poate fi analizat. Pacientul trebuie să înțeleagă că, atunci când se află în situația de a nu ști ce fel de tumoră este, e bine să nu se grăbească să scoată tiroida”, recomandă pacienta.

Concret, procedura a constat în dezinfectarea regiunii unde se află tiroida, aplicarea unui anestezic ușor şi introducerea acului cu sondă în nodul pentru recoltarea probei necesare analizei anatomopatologice.

Chiar dacă pacienta merge în continuare de două ori pe an la medicul endocrinolog pentru monitorizarea ecografică a nodulului și efectuarea analizelor de rutină pentru tiroidă, inclusiv a markerilor tumorali, marele avantaj a fost acela că și-a păstrat tiroida și nu s-a supus inutil unei intervenții chirurgicale care, în situația ei, avea implicații importante. „Recomand pacienților care sunt într-o situație similară cu a mea, când nu știu exact dacă formațiunea tiroidiană este malignă sau benignă să apeleze la această puncție-biopsie de tip core needle. Și dacă tumora este malignă, ok, trebuie scoasă. Dar foarte mulți pacienți își scot tiroida și atunci când duc acea formațiune la analize se constată că, de fapt, tumora era benignă. Și nu e bine să scoți tiroida, pentru că apar apoi alte modificări și este bine să le previi”, conchide pacienta. 

„Diferența este precum cea între o radiografie și un RMN”

Biopsiile tiroidiene sunt de două feluri, ne-a explicat dr. Emin Mammadov, medic specialist endocrinolog, cu competență în ecografie, la Regina Maria București: „Puncția aspirativă clasică – care se numește fine needle și cea mai modernă – core needle. Diferența principală este că la fine needle obținem doar un grup de celule, iar la core needle obținem țesut. Și informația medicală obținută în urma biopsiei core needle este mult mai concludentă. Eu aș spune că diferența este similară între o radiografie și un RMN. Poți să obții informații mult mai multe, mult mai precise și te poți lămuri în situații în care nu te-ai lămurit în urma puncției cu fine needle și atunci optezi pentru core needle”, compară medicul endocrinolog.

Cele două feluri de biopsii sunt utilizate pentru a afla dacă un nodul tiroidian este cancer sau nu, adaugă dr. Mammadov.

Mulți dintre pacienți se sperie atunci când aud de core needle biopsy, CNB, subliniază dr. Emin Mammadov. Și asta pentru că traducerea este greșită, iar procedura este numita de către unii pacienți și medici în mod eronat „biopsie cu ac gros”, explică medicul. De fapt, nu este vorba despre un ac mai gros, ci de alt principiu de funcționare, core needle fiind o procedură prin intermediul căreia se poate prelua „miezul” nodului (”core” în limba engleză înseamnă ”miez”), adaugă acesta: „Fine needle are în vârf un orificiu prin care se recoltează o picătură de sânge și atât. Deci, tot ce am scos din nodul este o picătură de sânge despre care nu știm dacă conține sau nu celule. În schimb, acul folosit la core needle este un ac care se deschide – proces care se întâmplă sub control ecografic – iar în spațiul care se deschide intră țesutul tiroidian și rămâne acolo, exact în forma în care este în interiorul nodulului. Apoi, acul se închide, se retrage și ajunge la anatomopatolog păstrând aceeași arhitectură a țesutului”, explică dr. Mammadov. 

Mituri create în jurul puncției-biopsie

De-a lungul timpului, o serie de mituri s-au creat în jurul acestor proceduri, principalul mit fiind acela că efectuarea unei puncții-biopsie va duce la împrăștierea celulelor canceroase. „Nu s-a dovedit acest lucru în niciun studiu din cele care s-au făcut pe parcursul a zeci de ani. Nu există dovezi că pacienții care au făcut puncția ar fi dus-o mai rău decât cei care n-au făcut, adică în ambele cazuri au avut un prognostic și o evoluție similare”, mai spune medicul endocrinolog.

Un astfel de studiu de mare amploare a fost efectuat în Japonia încă din anii 1990. În cadrul lui, pacienții cu biopsii și cancere tiroidiene depistate în formă incipientă au fost monitorizați vreme de 30 de ani fără a se înregistra vreo progresie a bolii la majoritatea pacienților, deși toți au avut biopsie.

O altă teamă a pacienților este cea legată de durere. „Când vorbim despre fine needle durerea este doar o înțepătură sau mai multe, pentru că recoltează din mai multe locuri, în timp ce la core needle este o singură înțepătură pe care pacientul o simte la început, după care amorțește, pentru că folosim anestezie locală. Iar pacientul nu mai simte decât presiune. Feedback-ul de la cele 650 de proceduri core needle făcute pacienților ne-a demonstrat că nivelul de durere este unul foarte scăzut. Unii pacienți ne-au spus că a durut chiar mai puțin decât la puncția fine needle”, completează dr. Mammadov. 

Cea de-a treia temere a pacienților este legată de posibile complicații. „Ceea ce, iarăși, nu este adevărat și avem studii numeroase, meta-analize făcute pe 15.000 de pacienți care arată că rata de complicații minore – adică mici hematoame, vânătăi care apar mai des comparativ cu fine needle – este între 1 și 5% din pacienți. Complicațiile majore sunt extrem de rare și pot apărea și la fine needle, și la core needle. Am efectuat deja 650 de proceduri de biopsie core needle și nu am avut nici complicații serioase, nici un nivel de durere important care să ne împiedice să efectuăm procedura”, dă asigurări dr. Mammadov.

„Procedura în sine durează sub un minut. Mai mult durează pentru pacient să completeze și să semneze hârtiile”

Așadar, un pacient care a primit un rezultat neconcludent la puncția fine needle, adică neclar – care se referă la Bethesda 1, 3 sau 4 – și i s-a recomandat o operație pentru că nu se știe exact ce este cu nodulul respectiv, poate să opteze pentru biopsie core needle, invită medicul endocrinolog: „Pentru că șansele să obțină un rezultat concludent – adică în mod clar de tumoră benignă sau malignă – sunt de peste 80% la această biopsie. Astfel, pacientul poate evita o operație inutilă și poate salva tiroida”, atrage atenția dr. Mammadov.

Cât privește restricțiile înainte de efectuarea biopsiei core needle, dr. Mammadov spune că ele nu există: „Chiar îi rog pe pacienți să mănânce și să bea apă înainte de efectuarea procedurii, pentru că astfel tolerează mai bine anestezia. Pentru că, uneori, de la anestezie îți mai scade tensiunea, mai amețești sau te simți puțin rău. Procedura în sine durează sub un minut. Mai mult durează pentru pacient să completeze și să semneze hârtiile decât procedura core needle în sine.”

Fiecare examinare oferă o informație medicală diferită

Citologia și biopsia sunt două tehnici diferite care oferă informații diferite, explică și dr. Mihai Stoicea (foto), medic specialist de Anatomie patologică la Regina Maria.

Până la un punct aceste informații medicale sunt complementare, de la un punct încolo, sunt diferite. Citologia tiroidiană – adică fine needle aspiration – presupune extragerea de celule din tiroidă. Ocazional, pot fi extrase fragmente de țesut, subliniază medicul anatomopatolog, dar insuficiente pentru un diagnostic histologic: „În majoritatea cazurilor, avem celule, putem vedea raporturile dintre ele – adică schițe de arhitectură celulară – care ne pot ajuta să încadrăm efectiv modificările celulare într-o categorie sau alta. Biopsia tiroidiană – sau core needle biopsy – este o procedură de extragere a unui eșantion de țesut tiroidian. În acest țesut avem nu doar celule, ci inclusiv o arhitectură complexă care implică relațiile dintre aceste celule și relațiile cu țesutul de suport din jur, cu vasele de sânge, precum și cu alte elemente anatomice care definesc tiroida. Astfel, putem avea o imagine mult mai bună a tipului de proces lezional, mai exact, putem înțelege mult mai bine natura modificărilor celulare pe care le vedem uneori pe examinarea citologică. Însă fără a avea contextul de țesut nu le putem încadra în mod cert ca benigne sau maligne”.

Fiecare metodă de investigație, mai spune medicul anatomopatolog, trebuie adaptată la contextul clinic, la informația pe care ne-o furnizează imagistica și la istoricul pacientului: „De multe ori, avem cazuri de patologii inflamatorii unde pe examinarea citologică putem întâlni modificări care nu pot fi încadrate cert într-o categorie tumorală sau netumorală. Aici intervine utilitatea biopsiei de tiroidă pentru a elucida natura acestor modificări celulare. Adică o clarificare de diagnostic și, implicit, o clarificare a indicației de terapie adecvată cazului respectiv”, conchide dr. Mihai Stoicea.

Articol susținut de Regina Maria